תביעת סיעוד – תביעה לגמלת סיעוד

משרדנו עוסק בייצוג מבוטחים במסגרת תביעת סיעוד מול חברות מכוח פוליסת ביטוח סיעודי פרטיות, וכן בתחום של תביעה לגמלת סיעוד לביטוח לאומי. בנוסף לכך, משרדנו מייצג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות ועוד. 

מטרת תביעת סיעוד

תביעה לגמלת סיעוד נועדה בעיקר לצורך קבלת כיסוי הוצאות עבור הטיפול בנו אם וכאשר נגיע למצב סיעודי לרבות עקב מצב שנקרא תשוש נפש, שמהווה לצערנו חלק מהחיים, ובמקרים כאלה ניתן להגיש תביעות ביטוח סיעודי כנגד חברות הביטוח לצורך קבלת גמלת סיעוד.

שכן, כאשר אדם מגיע למצב סיעודי הוא מטבע הדברים אינו יכול לעבוד ולקבל משכורת, בעוד שהטיפול בו כרוך לרוב בהוצאות כספיות רבות, כגון – הוצאות עבור מטפלת צמודה שתוכל לסעוד אותו ולספק לו את כל הדרוש, כמו גם הוצאות עבור טיפוליים רפואיים ותרופות.

לחצו כאן למדריך על תביעות ביטוח

לאן להגיש תביעה לגמלת סיעוד ומה צריך להוכיח?

עורך דין תביעות סיעוד אהוד פאי מציין, כי כאשר אנחנו או קרובי משפחתנו מגיעים למצב סיעודי, יש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח ככל וערכנו ביטוח סיעודי פרטי, בתקווה שתביעתנו תתקבל על מנת לקבל קצבה חודשית, שתהווה עבורנו עוגן כלכלי למשך תקופה לא פשוטה זו.

מתי נהיה זכאים לקבלת גמלת סיעוד?

הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מתקיימת כאשר המבוטח מגיע בפועל למצב סיעודי ובהתאם לתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח הסיעודי.

מצב זה יכול להיות הן בשל מגבלות פיזיות של המבוטח, והן בשל מגבלות הפוגעות ביכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח או בשל מצב שנקרא "תשוש נפש", מגבלות שבעטיין לא יכול המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע על מנת לבצע אותן. יצוין כי קיימת גם אפשרות למבוטח לערוך ייפוי כוח מתמשך, במסגרתו הוא יכול לקבוע כיצד ומי ינהל את ענייניו במצב בו כבר לא יכול לנהל אותם בעצמו עקב חוסר כשרות.

תביעות סיעוד על רקע מגבלות פיזיות

עורך דין תביעות סיעוד אהוד פאי מסביר, כי במסגרת פוליסות תביעות סיעוד על מנת לקבל גמלת סיעוד בשל מצב פיזי, יש לצורך לבצע מבחן שנקרא ADL – Activities of Daily Living, ובעברית נקרא "מבחן תלות".

מטרת מבחן התלות היא לבחון האם המבוטח מסוגל לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות. מבחן זה בוחן האם המבוטח מסוגל לבצע לבדו 3 מתוך 6 הפעולות שלהלן: (1) לקום ולשכב; (2) להתנייד; (3) להתרחץ; (4) להתלבש ולהתפשט; (5) לשלוט בסוגרים; (6) לאכול ולשתות.

תביעת סיעוד על רקע "תשוש נפש"

עורך דין ביטוח סיעודי אהוד פאי מסביר, כי תביעות לקבלת תגמולים על רקע תשישות נפש רלוונטיות לרוב כאשר המבוטח סובל ממחלות שונות כגון דמנציה או אלצהיימר, הפוגעות בתפקודו ברמה היומיומית בשל פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות, כגון פגיעה בזיכרון או ביכולת התמצאות של המבוטח במקום ובזמן, פגיעות הדורשות לרוב צורך בהשגחה על המבוטח במרבית שעות היום.

תביעה לגמלת סיעוד

ההנחה של מרבית המבוטחים שטרחו ועשו ביטוח סיעודי ושילמו עבורו במשך שנים רבות על מנת שלא להכביד כלכלית על בני משפחותיהם ברגע האמת, היא שהם יקבלו מחברות הביטוח אוטומטית ומידית קצבה חודשית ברגע בו יהיו במצב סיעודי.

המצב בפועל

בחלק לא מבוטל מהמקרים חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטח ובני משפחתו, ומוצאות נימוקים לדחיית תביעה לגמלת סיעוד. במקרים כאלה, נדרשים המבוטחים להגיש תביעות לבית המשפט כנגד חברות הביטוח באמצעות עורך דין תביעות סיעוד, על מנת להוכיח שדחיית תביעה לגמלת סיעוד הייתה שגויה או נדחתה שלא בצדק, ולצרף בדרך כלל תיעוד רפואי וחוות דעת רפואית מטעם מומחה רפואי.

תביעה לגמלת סיעוד בביטוח לאומי

עורך דין ביטוח סיעודי אהוד פאי מסביר, כי בנוסף לתביעות סיעוד לחברות הביטוח (הרלוונטיות רק למי שיש ביטוח פרטי), כל אדם המגיע לגיל פרישה הזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, רשאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד אל המוסד לביטוח לאומי, ועליו לעמוד ב-5 תנאים לצורך קבלת הקצבה.

התנאים לקבלת תביעה לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי

תנאי 1 – על המבוטח להיות תושב ישראל ולהגיע לגיל פרישה.
תנאי 2 – מבחן הכנסה – הזכאות לקבלת גמלת סיעוד ושיעורה ניתנים בהתאם להכנסות ולמצב המשפחתי של המבוטח.
תנאי 3 – בדיקה תפקודית – צורך קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, על המבוטחים לעבור בדיקה תפקודית.
תנאי 4 – המבוטח מתגורר בביתו או בדיור מוגן.
תנאי 5 – קצבות אחרות – תנאי זה בוחן האם המבוטח מקבל קצבה אחרת לטיפול בו מגוף ממשלתי.

פסק דין - תביעת סיעוד

במסגרת פסק דין שניתן על-ידי בית משפט השלום בבית שאן, נדונה תביעה לגמלת סיעוד מכוח פוליסת ביטוח סיעודי כנגד חב' הביטוח כלל.

תביעת ביטוח סיעודי הוגשה על-ידי תובעת ילידת 1930, שהחזיקה בפוליסת ביטוח קבוצתי לחברי קיבוץ שכללה בין היתר כיסוי ביטוחי למקרה סיעודי, בו התחייבה חברת הביטוח לשלם לה במקרה בו התקיים אחד ממקרי הביטוח המפורטים בפוליסה – פיצוי חודשי בסך של 5,000 ₪.

במסגרת תביעת סיעוד שהוגשה בסדר דין מקוצר טענה התובעת בין היתר, כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי, היא נזקקה לקבלת עזרה בביצוע פעולות יומיומיות (ADL), כגון רחצה, הלבשה, מעברי, ניידות וכיו"ב, ומצבה זה ענה על הגדרת מקרה ביטוחי באופן המזכה אותה על פי הוראות פוליסת הביטוח הסיעודי – בקבלת תגמולי סיעוד החל מתקופת ההחמרה במצבה הרפואי.

לאור זאת פנתה התובעת לחברת הביטוח בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד אך חברת הביטוח דחתה את תביעת ביטוח סיעודי שהגישה התובעת, וטענה כי במסגרת הערכה תפקודית וקוגניטיבית שנערכו לה עלה, כי לא קיים לה קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה, ולכן אינה זכאית לקבל תגמולי סיעוד מאחר ואינה עולה על הגדרת "תשוש נפש".

טענות התובעת במסגרת תביעת ביטוח סיעודי

במסגרת התביעה טענה התובעת כי יש בממצאי הבדיקות שערכה לה חברת הביטוח כדי לקבוע שמתקיים במקרה זה מקרה ביטוחי על פי פוליסת הביטוח באופן המזכה אותה בקבלת תגמולי סיעוד. בנוסף התובעת צירפה לתביעתה חוות דעת מומחה רפואה פנימית וגריאטריה, אשר בדקה אותה ותיעד את מצבה הרפואי, וכן צירפה חוות דעת מומחה בפסיכיאטריה והערכת תפקוד.

טענותיה של חברת הביטוח

חברת הביטוח טענה מנגד בין היתר, כי התובעת אינה זכאית לקבל ממנה תגמולי ביטוח סיעודי, מאחר ועל פי תוצאת הערכה תפקודית שערכה לה אחות מטעם חברת הביטוח נמצא כי היא אינה עונה על הגדרה של מקרה ביטוחי על פי הפוליסה, ובנוסף על פי בדיקה שערך פסיכיאטר מטעם חברת הביטוח עלה – כי מצבה הנפשי אינו עונה על הגדרה של "תשוש נפש" בהתאם להוראות הפוליסה, ולכן טענה חברת הביטוח כי סמך מסקנות אלה היא דחתה את תביעתה של התובעת לתשלום תגמולי ביטוח סיעוד.

בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם לתובעים תגמולי ביטוח סיעודי

השופטת אינעאם דחלה-שרקאוי מבית משפט השלום בבית שאן דנה בטענות הצדדים, והחליטה לקבל את התביעה בחלקה וחייבה את חברת הביטוח לשלם לתובעת סך של 101,320 ₪, בצירוף שכר טרחה בסך של 11,956 ₪, ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית.

מאחר והתביעה הוגשה במסגרת סדר דין מקוצר, דנה השופטת בשאלה האם יש במקרה זה לחברת הביטוח הגנה אפשרית מפני התביעה על מנת לתת לה רשות להתגונן מפני התביעה, על כך הגיעה השופטת למסקנה כי התשובה היא שלילית, כלומר כי דין התביעה להתקבל כנגדה.

השופטת ציינה כי חברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח סיעודי שהגישה התובעת לתשלום תגמולי הביטוח בנימוק שלא היה קיים לתובעת קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה, וכי מאחר והיא לא ענתה על הגדרת "תשוש נפש".

אולם השופטת קבעה, כי במקרה זה ולמעט הערכה תפקודית של אחות וחוות דעת של פסיכיאטר, לא הציגה חברת הביטוח ולא צירפה – כל מסמך אחר שניתן ללמוד ממנו על מצבה הרפואי של התובעת, ולעומת זאת התובעת צירפה חוות דעת מטעם מומחה רפואה פנימית וגריאטריה וכן הגישה מסמך רפואי מתיקה הרפואי ממנו ניתן היה ללמוד על מצבה הרפואי.

מבחן התלות ותשישות נפש במסגרת תביעת ביטוח סיעודי

עוד דנה השופטת בשאלה – האם מתקיימים תנאי הפוליסה באופן המזכה את התובעת בקבלת תגמולי ביטוח סיעוד, והוסיפה שזכאותה לקבלת תגמולי הביטוח קמה על פי תנאי הפוליסה באחד משני מקרי ביטוח: (1) אם אינה מסוגלת לבצע בכוחות לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות שצוינו במסגרת הפוליסה; (2) אם הוכח שמצבה הבריאותי והתפקידי ירודים עקב "תשישות נפש".

מבחן תלות ADL

בנוגע לתנאי הראשון בחנה השופטת האם התובעת מסוגלת לבצע בכוחות עצמה פעולות יומיומיות בסיסיות קרי – מבחן תלות ADL , וקבעה כי התובעת הצליחה להוכיח במקרה זה שאינה מסוגלת להתלבש ולהתפשט או להתרחץ בכוחות עצמה, וכן כי קיימת לה בעיה באי שליטה על סוגרים, ולכן על פי מבחן זה קבעה השופטת כי קמה לתובעת החלופה הראשונה המזכה אותה בקבלת תגמולי סיעוד מכוח פוליסת הביטוח.

תשישות נפש

בנוגע לתנאי השני בחנה השופטת האם התובעת זכאית לקבלת תגמולים גם עקב תשישות נפש. בנושא זה, ציינה השופטת כי פי פוליסת הביטוח של התובעת, הנה זכאית לקבלת תגמולי ביטוח עקב תשישות נפש, מקום בו נקבע על-ידי רופא מומחה בתחום כי מצבה הבריאות והתפקודי ירודים עקב תשישות נפש. גם בנוגע לתנאי זה קבעה השופטת כי התובעת זכאית לקבלת תגמולים, בהתחשב בין היתר בהערכה התפקודית שנערכה לתובעת, בה נקבע כי היא סובלת מדמנציה ומירידה בזיכרון.

פרטי פסק הדין: תא"ק 40390-02-14 נוי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ. הבהרה: משרדנו לא טיפל בתיק זה.