דף הבית
בלוג
תביעות סיעוד – תביעה לגמלת סיעוד

תביעות סיעוד – תביעה לגמלת סיעוד

משרדנו עוסק בתחום של תביעות סיעוד מול חברות ביטוח פרטיות, וכן תביעה לגמלת סיעוד לביטוח לאומי

תביעות סיעוד – תביעה לגמלת סיעוד – הן תביעות שנועדו בעיקר לצורך קבלת כיסוי הוצאות עבור הטיפול בנו אם וכאשר נגיע למצב סיעודי, שמהווה לצערנו חלק מהחיים, וניתן להגישן באמצעות עורך דין תביעות סיעוד כנגד חברות הביטוח.

שכן, כאשר אדם מגיע למצב סיעודי הוא מטבע הדברים אינו יכול לעבוד ולקבל משכורת, בעוד שהטיפול בו כרוך לרוב בהוצאות כספיות רבות, כגון – הוצאות עבור מטפלת צמודה שתוכל לסעוד אותו ולספק לו את כל הדרוש, כמו גם הוצאות עבור טיפוליים רפואיים ותרופות.

לאן להגיש תביעה לגמלת סיעוד ומה צריך להוכיח?

כאשר אנחנו או קרובי משפחתנו מגיעים למצב סיעודי, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח ככל וערכנו ביטוח סיעודי פרטי, בתקווה שתביעתנו תתקבל על מנת לקבל קצבה חודשית, שתהווה עבורנו עוגן כלכלי למשך תקופה לא פשוטה זו.

מתי נהיה זכאים לקבלת גמלת סיעוד?

הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מתקיימת כאשר המבוטח מגיע בפועל למצב סיעודי ובהתאם לתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח הסיעודי. מצב זה יכול להיות הן בשל מגבלות פיזיות של המבוטח, והן בשל מגבלות הפוגעות ביכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח קרי בשל "תשישות נפש", מגבלות שבעטיין לא יכול המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע על מנת לבצע אותן.

תביעות סיעוד – תביעה לגמלת סיעוד על רקע מגבלות פיזיות

במסגרת פוליסות תביעות סיעוד על מנת לקבל גמלת סיעוד בשל מצב פיזי, יש לצורך לבצע מבחן שנקרא ADLActivities of Daily Living, ובעברית נקרא "מבחן תלות".

מטרת מבחן התלות, היא לבחון האם המבוטח מסוגל לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות. מבחן זה בוחן האם המבוטח מסוגל לבצע לבדו 3 מתוך 6 הפעולות שלהלן: (1) לקום ולשכב; (2) להתנייד; (3) להתרחץ; (4) להתלבש ולהתפשט; (5) לשלוט בסוגרים; (6) לאכול ולשתות.

תביעות סיעוד – תביעה לגמלת סיעוד על רקע "תשישות נפש"

תביעות אלה רלוונטיות לרוב כאשר המבוטח סובל ממחלות שונות כגון דמנציה או אלצהיימר, הפוגעות בתפקודו ברמה היומיומית בשל פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות, כגון פגיעה בזיכרון או ביכולת התמצאות של המבוטח במקום ובזמן, פגיעות הדורשות לרוב צורך בהשגחה על המבוטח במרבית שעות היום.

תביעה לגמלת סיעוד

ההנחה של מרבית המבוטחים שטרחו ועשו ביטוח סיעודי ושילמו עבורו במשך שנים רבות על מנת שלא להכביד כלכלית על בני משפחותיהם ברגע האמת, היא שהם יקבלו מחברות הביטוח אוטומטית ומידית קצבה חודשית ברגע בו יהיו במצב סיעודי.

המצב בפועל

בחלק לא מבוטל מהמקרים חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטח ובני משפחתו, ומוצאות נימוקים לדחיית תביעה לגמלת סיעוד. במקרים כאלה, נדרשים המבוטחים להגיש תביעות לבית המשפט כנגד חברות הביטוח באמצעות עורך דין תביעות סיעוד, על מנת להוכיח שדחיית תביעה לגמלת סיעוד הייתה שגויה או נדחתה שלא בצדק, ולצרף בדרך כלל תיעוד רפואי וחוות דעת רפואית מטעם מומחה רפואי.

תביעה לגמלת סיעוד בביטוח לאומי

בנוסף לתביעות סיעוד לחברות הביטוח (הרלוונטיות רק למי שיש ביטוח סיעודי פרטי), כל אדם המגיע לגיל פרישה הזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, רשאי להגיש לביטוח הלאומי תביעה לגמלת סיעוד, ועליו לעמוד ב-5 תנאים לצורך קבלת הקצבה.

התנאים לקבלת גמלת סיעוד בביטוח הלאומי

תנאי 1 – על המבוטח להיות תושב ישראל ולהגיע לגיל פרישה.
תנאי 2 – מבחן הכנסה – הזכאות לקבלת גמלת סיעוד ושיעורו ניתנים בהתאם להכנסות ולמצב המשפחתי של המבוטח.
תנאי 3 – בדיקה תפקודית – צורך קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, על המבוטחים לעבור בדיקה תפקודית.
תנאי 4 – המבוטח מתגורר בביתו או בדיור מוגן.
תנאי 5 – קצבות אחרות – תנאי זה בוחן האם המבוטח מקבל קצבה אחרת לטיפול בו מגוף ממשלתי.

 

אין באמור לעיל בכדי להוות ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי

מעוניינים לקבל מידע נוסף?