דף הבית
תביעות ביטוח

תביעות ביטוח

תביעות ביטוח - אובדן כושר עבודה - ביטוח תאונות אישיות

משרדנו מייצג מבוטחים במסגרת תביעות נגד חברות ביטוח בתחומים רבים כגון: תביעת ביטוח חיים, תביעות אובדן כושר עבודה, תביעות ביטוח בריאות, תביעות ביטוח דירה, תביעות ביטוח תאונות אישיות, תביעות סיעוד, ביטוח מחלות קשות, תביעות ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח תאונות אישיות תלמידים ועוד, שכן מדי שנה מוגשות תביעות רבות כנגד חברות ביטוח, בין אם באמצעות המבוטחים עצמם ובין אם באמצעות עורך דין תביעות ביטוח, מכוח חוק חוזה הביטוח.

תביעות ביטוח - סרטון הסבר

במאמר זה, נסקור את עיקרי חוק חוזה הביטוח שהנו החוק המרכזי הניצב בין המבוטח לבין חברת הביטוח, ולאחר מכן נסקור דוגמאות של פסקי דין שהתקבלו במסגרת תביעות של מבוטחים כנגד חברות ביטוח בנושאים שונים.

חוק חוזה הביטוח

 

חוק חוזה הביטוח קובע למעשה את הכללים ואת ההתחייבויות החלים על המבוטח ועל חברת הביטוח במסגרת פוליסת הביטוח, תוך התחשבות בפערי הכוחות בין הצדדים באשר ליתרון המובנה של חברת הביטוח כגוף מקצועי בעל מומחיות, ואת תלותה במבוטח בכל הנוגע למידע שנמסר על-ידו באשר למצבו הרפואי לצורך הערכת הסיכון של חברת הביטוח לבטח אותו.

 

מדובר בחוק צרכני שנועד מחד להקנות לציבור המבוטחים הגנה מפני חברות הביטוח, ומאידך להבטיח כי המבוטח יגלה לחברת הביטוח את המידע הנדרש לצורך ביטוחו. כך צוין בסוגיה זו על-ידי בית המשפט העליון (ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח נ' עיזבון המנוחה שחר פיאמנטה):

 

"חוק חוזה הביטוח בא להסדיר את מערכת היחסים החוזית שבין מבטח למבוטח. תכליתו הצרכנית של החוק היא הגנה על ציבור המבוטחים מפני כוחו העודף – הכלכלי והמקצועי – של המבטח. תכלית זאת מעצבת את מגמתו הכללית של החוק, מגמה של הרחבת החובות המוטלות על שכמו של המבטח וצמצום החובות המוטלות על המבוטח. עם זאת המבוטח אינו פטור מכל חובה ביחסיו עם המבטח, ובין היתר חב הוא כלפיו בחובת גילויו של מידע הרלוונטי למבטח לצורך ההחלטה אם לכרות את חוזה הביטוח עם המבוטח ובאילו תנאים"

 

פרשנות חוזה ביטוח

 

פוליסת ביטוח מהווה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, ומשכך יש לפרש חוזה זה על פי לשונו ועל פי כוונת הצדדים ובהתאם לסעיף 25 לחוק החוזים הקובע כי: "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהיא משתמעת מתוך החוזה ובמידה שאינה משתמעת ממנו – מתוך הנסיבות".

 

עורך דין תביעות ביטוח מסביר כי יחד עם זאת, מאחר ובחוזי ביטוח חברות הביטוח הן שמנסחות את החוזה, הכלל הוא, כי מקום בו קיימת מחלוקת פרשנית בחוזה ביטוח, יש לפרש את חוזה הביטוח לטובת המבוטח, ויש לקבוע את הפרשנות באופן סביר והגיוני העולה בקנה אחד עם תכליתו של החוזה, זאת מתוך הרציונל שמי שמנסח את חוזה הביטוח היא חברת הביטוח, והיא דאגה להבטיח את זכויותיה במסגרת חוזה הביטוח.

 

ראו בעניין זה לדוגמה את דבריו של כב' הנשיא שמגר ברע"א 3577/93 הפניקס נ' מוריאנו: "כלל הפרשנות כנגד המנסח, שקנה לעצמו אחיזה איתנה בפרשנות חוזי ביטוח, ישים בנסיבות שבהן טקסט מסוים נתון לשני פירושים סבירים. במקרה כזה יועדף אותו הפירוש מבין השניים הפועל לרעת האינטרס של המנסח. הגיון הכלל, טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט… ההנחה היא שהמנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כשמדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח…"

 

מהותו של חוזה ביטוח והגדרת פוליסת ביטוח

 

סעיף 1 במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי מהותו של חוזה ביטוח הוא: "חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב." סעיף 2 לחוק חוזה הביטוח קובע, כי מקום בו נכרת חוזה ביטוח: "על המבטח למסור למבוטח מסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן – פוליסה)….".

 

חובה להבליט הגבלות במסגרת פוליסת ביטוח

 

סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח מטיל על חברת הביטוח חובה להבליט הגבלות של פוליסת הביטוח: "תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם."

 

סעיף 4 לחוק חוזה הביטוח מטיל על חברת הביטוח חובה לצרף לפוליסת הביטוח העתק תשובה בכתב שהשיבה למבוטח: "נזכרה בחוזה תשובה שהשיב המבוטח בכתב לשאלה שהציג לו המבטח, יצורף לפוליסה העתק מהתשובה; תשובה שהעתקה לא צורף לפוליסה, אין המבטח זכאי להסתמך עליה".

 

חובת גילוי של המבוטח במסגרת חוק חוזה הביטוח

 

סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובה להשיב תשובה מלאה וכנה מקום בו חברת הביטוח הפנתה אליו שאלה בעניין מהותי לפני רכישת פוליסת הביטוח, מידע: "שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו". יחד עם זאת, חברת הביטוח לא יכולה להפנות למבוטח שאלה בלתי סבירה הקשורה לכמה עניינים שונים ביחד ללא אבחנה ביניהם. ככל והמבוטח הסתיר בכוונת מרמה מידע מהותי מחברת הביטוח, רשאית חברת הביטוח לבטל את פוליסת הביטוח.

 

תוצאות אי גילוי מידע מהותי על-ידי מבוטח

 

עורך דין תביעות ביטוח מסביר כי סעיפים 7 (א)(ב) בחוק חוזה הביטוח קובע, כי מקום בו המבוטח נתן לחברת הביטוח תשובה לא מלאה וכנה לשאלה שהופנה אליו בעניין מהותי, רשאית חברת הביטוח תוך 30 ימים לבטל את פוליסת הביטוח בהודעה בכתב למבוטח, ובמקרה כזה יהיה המבוטח זכאי לקבל החזר עבור דמי הביטוח ששילם עבור התקופה שלאחר הביטול.

 

מקרה ביטוחי לפני ביטול הפוליסה

 

סעיף 7(ג) במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי ככל ואירע מקרה ביטוחי למבוטח לפני שהתבטלה פוליסת הביטוח בשל אי גילוי מידע מהותי על-ידי המבוטח, תהיה חברת הביטוח רשאית לשלם למבוטח תגמולי ביטוח מופחתים "בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים".

 

בנוסף חברת הביטוח תהיה פטורה לגמרי מלשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, מקום בו המבוטח נתן לחברת הביטוח תשובה בכוונת מרמה, או מקום בו חברת הביטוח סבירה כלל לא הייתה עורכת למבוטח פוליסת ביטוח אף בתמורה לדמי ביטוח מוגדלים, אילו ידעה את מצבו האמיתי של המבוטח.

 

 

מקרים בהם חברת הביטוח לא תהיה רשאית לבטל את פוליסת הביטול

 

עורך דין תביעות ביטוח מסביר, כי חברת הביטוח לא תהיה זכאית לבטל את פוליסת הביטוח או לשלם למבוטח תגמולי ביטוח מופחתים, בטענה שהמבוטח לא סיפק לה תשובה מלאה וכנה ו/או בכוונת מרמה, בשני המקרים שלהלן:

 

1. אם חברת הביטוח ידעה או היה עליה לדעת את המצב לאמיתו של המבוטח במועד עריכת פוליסת הביטוח או שחברת הביטוח גרמה לכך שהתשובה של המבוטח לא הייתה מלאה וכנה.

2. אם העובדה שעליה ניתנה תשובת המבוטח לא הייתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שאירע מקרה הביטוח, או שעובדה זו לא השפיעה על המקרה או על חבות חברת הביטוח.

 

תקופת הביטוח וביטול פוליסת הביטוח

 

עורך דין תביעות ביטוח מסביר כי סעיף 9 במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי תקופת הביטוח תחל עם חתימת פוליסת הביטוח והיא מסתיימת בחצות הלילה שבסוף יומה האחרון של פוליסת הביטוח, אלא אם כן הוסכם אחרת בין המבוטח לבין חברת הביטוח.

 

במידה ולא הוסכם על תקופת הביטוח, רשאי כל צד לבטל את פוליסת הביטוח בכל עת בהודעה בכתב לצד השני, ובמקרה כזה יהיה המבוטח זכאי לקבל החזר דמי ביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר ביטול הביטוח.

 

מקום בו חברת הביטוח הודיעה על ביטול פוליסת הביטוח, הפוליסה תתבטל כעבור 15 ימים מהיום שבו נמסרה הודעת הביטוח למבוטח. במידה והמבוטח הודיע על ביטול הפוליסה, פוליסת הביטוח תתבטל כעבור 3 ימים מהיום שבו מסר המבוטח את הודעת הביטול לחברת הביטוח.

 

מוטב במסגרת פוליסת הביטוח

 

סעיף 11 במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי המבוטח בפוליסת הביטוח מהווה גם מוטב אם לא נקבע מוטב אחר, וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח רשאי המבוטח בהודעה בכתב לחברת הביטוח לקבוע מוטב אחר, אלא אם כן נקבע כי קביעת המוטב תהיה בלתי חוזרת על פי פוליסת הביטוח או על פי הודעה בכתב מחברת הביטוח למבוטח.

 

עורך דין תביעות ביטוח מסביר, כי במקרה בו נקבע בפוליסת הביטוח מוטב שאינו המבוטח, תהיה הזכות לקבלת תגמולי הביטוח למוטב, מבלי לגרוע מזכותו של המבוטח לתבוע מחברת הביטוח תגמולי הביטוח למוטב שקבע בפוליסת הביטוח. יחד עם זאת, טענה שחברת הביטוח יכולה לטעון כלפי המבוטח תעמוד גם כלפי המוטב, וחברת הביטוח רשאית לקזז מתגמולי הביטוח דמי ביטוח המגיעים למבוטח לפי פוליסת הביטוח.

 

אם נקבע בפוליסה הביטוח מוטב שאינו המבוטח, אין בכך כדי למנוע מהמבוטח להעביר או לשעבד את זכויותיו על פי פוליסת הביטוח, או כדי למנוע מנושים לעקל את זכויותיו מכוח הפוליסה, כל עוד לא קרה מקרה הביטוח. יחד עם זאת, אם נקבע שקביעת המוטב היא בלתי חוזרת, יהיו העברה ושעבר של זכויות המבוטח טעונים הסכמת המוטב בכתב, ונושי המבוטח לא יהיו רשאים לעקל את זכויותיו של המבוטח מכוח פוליסת הביטוח.

 

שינוי מצבו של המבוטח

 

סעיף 17 במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי מקום בו נודע למבוטח שחל "שינוי מהותי" באשר למצבו, עליו להודיע על כך מיד לחברת הביטוח בכתב. "שינוי מהותי" לעניין זה, הוא כל אחד מאלה:

 

שינוי בענין מהותי ששאלה עליו הוצגה למבוטח לפני רכישת הפוליסה, ושחל אחרי שניתנה תשובה לאותה שאלה מהמבוטח לחברת הביטוח; שינוי שחל אחרי מסירת הפוליסה למבוטח, בנושא שצוין בה במפורש כעניין מהותי; דבר המגלה שתשובה לשאלה בעניין מהותי הייתה לא נכונה, ויש בכך כדי להחמיר באופן ממשי את סיכון חברת הביטוח באשר לביטוחו של המבוטח.

 

תוצאות שינוי מצבו של המבוטח

 

עורך דין תביעות ביטוח מסביר, כי סעיף 18 בחוק חוזה הביטוח קובע, כי חברת הביטוח תהיה רשאית בתוך 30 ימים מהיום שמסר לה המבוטח הודעה על שינוי מהותי במצבו או מהיום שנודע לה על כך בדרך אחרת, לבטל את פוליסת הביטוח כל עוד לא קרה מקרה הביטוח.

 

במידה ואירע מקרה הביטוח לפני שהתבטלה פוליסת הביטוח בשל שינוי מצבו של המבוטח, חברת הביטוח תהיה רשאית לשלם למבוטח תגמולי ביטוח מופחתים, והיא תהיה פטורה לגמרי מלשלם למבוטח תגמולי ביטוח אם הוא לא הודיע לה בכוונת מרמה על שינוי מהותי, או חברת ביטוח סבירה לא הייתה מתקשר עם מבוטח גם עבור דמי ביטוח מוגדלים, אילו ידעה שמצבו של המבוטח הוא כפי שהוא לאחר שינוי במצבו.

 

תגמולי הביטוח במסגרת תביעות ביטוח

 

במסגרת חוק חוזה הביטוח נקבע, כי מקום בו קרה מקרה הביטוח על המבוטח או המוטב להודיע על כך לחברת הביטוח מיד לאחר שנודע להם על כך. לאחר שנמסרה לחברת הביטוח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על חברת הביטוח לערוך מיד בירור, ועל המבוטח או על המוטב למסור לה תוך זמן סביר לאחר שנדרשו לכך, את המידע והמסמכים הדרושים לבירור תביעתם.

 

תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת ישולמו על-ידי חברת הביטוח למבוטח תוך 30 ימים מהיום שהיו בידי חברת הביטוח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו של המבוטח.

 

 

הכשלה של בירור חבות על-ידי המבוטח

 

במידה והמבוטח לא הודיע לחברת הביטוח על קרות מקרה הביטוח, או לא סיפק לחברת הביטוח מידע תוך זמן סביר לאחר שנדרש מסביר עורך דין תביעות ביטוח, וחובות אלה היו מאפשרים לחברת הביטוח להקטין את חבות המבוטח, חברת הביטוח תהיה רשאית שלא לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, אלא אם כן חובתו של המבוטח לא קיומה או קוימה באיחור בשל נסיבות מוצדקות, או שאי קיומה או איחורה לא מנע או הכביד על חברת הביטוח לערוך בירור חבותו של המבוטח. בנוסף, אם המבוטח במתכוון עשה דבר שהיה בו כדי למנוע מחברת הביטוח את בירור חבותו או להכביד עליה, חברת הביטוח לא תהיה חייבת לשלם לו תגמולי ביטוח.

 

מרמה במסגרת תביעות ביטוח

 

במידה והמבוטח הפר את חובותיו או מסר לחברת הביטוח עובדות כוזבות, או שהעלים מחברת הביטוח עובדות בנוגע למקרה הביטוח או בנוגע לחבות חברת הביטוח, והדבר נעשה בכוונת מרמה, תהיה חברת הביטוח פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח. בנוסף מסביר עורך דין תביעות ביטוח, כי גם אם מקרה הביטוח אירע על-ידי המבוטח במתכוון, תהיה חברת הביטוח פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

 

ריבית מיוחדת

 

סעיף 28 במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי במקרה בו חברת הביטוח ביטחה מבוטח בביטוחים אישיים לא שילמה בתום לב למבוטח תגמולי ביטוח שלא היו שנויים במחלוקת במועדים שהייתה נדרשת לשלם אותם, רשאי בית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח ריבית מיוחדת "בשיעור שלא יעלה על פי עשרים מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה…"

 

התיישנות תביעות ביטוח

 

סעיף 31 במסגרת חוק חוזה הביטוח קובע, כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא 3 שנים ממועד האירוע הביטוח. במידה ועילת התביעה היא נכות שנגרמה למבוטח בשל מחלה או תאונה, תחל תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח.

 

תביעות ביטוח – חובת חברת הביטוח לנמק בהזדמנות הראשונה

 

במסגרת הנחיות המפקח על הביטוח נקבע, כי על חברת הביטוח למסור למבוטח בתשובה לפנייתו את מלוא הנימוקים בנוגע לכל עילות תביעתו (לרבות במסגרת ביטוח תאונות אישיות או אובדן כושר עבודה). במידה וחברת הביטוח הפרה חובה זו, היא לא יכולה לעלות טענות דחייה נוספות במועד מאוחר יותר (אף במסגרת תביעה נגד חברת הביטוח), בנוסף לטענות שהעלתה במכתב תשובתה למבוטח.

 

כלומר חברת הביטוח אינה יכולה להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחיית תביעתו של המבוטח אליה ושלא הועלתה על-ידה בהזדמנות הראשונה. יחד עם זאת לכלל זה יש חריגים. לדוגמה, במקרה בו המבוטח ניסה לרמות את חברת הביטוח; או במקרה בו לא היו ידועות לחברת הביטוח כל העובדות מראש; או במקרה בו חברת הביטוח טענה שפוליסת הביטוח בוטלה ולכן לא העלתה טענות נוספות ביחס לפנייתו של המבוטח.

 

כך ציין בסוגייה זו כב' השופט רובינשטיין (רע"א 10641/05 הפניקס ואח' נ' אסולין): "ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה"

 

תביעות ביטוח – אובדן כושר עבודה

 

במרבית פוליסות הביטוח הכוללות ביטוח אובדן כושר עבודה נכלל סעיף הקובע כי לצורך קבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, על המבוטח לעמוד ב- 2 תנאים מצטברים:

 

תנאי ראשון במסגרת פוליסת אובדן כושר עבודה הוא כי המבוטח איבד לפחות 75% מכושרו להמשיך ולעבוד במקצוע שעבד בעקבות מחלה או תאונה, והתנאי השני הוא כי המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו במשך תקופת אובדן כושר העבודה.

 

התנאי הראשון לרוב ניתן להוכחה באמצעות חוות דעת של רופא תעסוקתי הקובע אם המבוטח איבד לפחות 75% מכושרו להמשיך ולעבוד בעיסוקו. באשר לתנאי השני הדן ביכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר, אין קביעה אחידה בנושא זה, והוא תלוי על פי כל מקרה ונסיבותיו הספציפיות. מדובר על סוגיה שכיחה המתעוררת לעתים רבות במסגרת תביעות אובדן כושר עבודה.

 

כך לדוגמה נקבע בסוגיה זו על-ידי בית המשפט העליון (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ): "אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם."

 

מטרת ביטוח אובדן כושר עבודה

 

במסגרת פסק דין רבים נדונה סוגיית אובדן כושר עבודה מלא של מבוטח, ונפסק כי מטרתו של ביטוח אובדן כושר עבודה היא להבטיח כי במקרה בו יאבד המבוטח את כושרו להשתכר, עקב תאונה או מחלה, תשלם לו חברת הביטוח תשלומים חודשיים שישמרו את הכנסתו מעבודה.

 

בפס"ד חסון נקבעו מבחני עזר לאיתורו של "עיסוק סביר אחר": על העיסוק האחר להלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח; לעלות בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת; להיחשב כעיסוק שווה ערך לעיסוק הקודם בעיני אדם סביר בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח (מבחן אובייקטיבי); לא לפגוע משמעותית בכושר השתכרותו של המבוטח; להתאים לאורחות חייו ובכללן לנטיותיו התעסוקתיות (מבחן סובייקטיבי); ככל שסוג התמחותו של המבוטח צר יותר והגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה לאתר עבורו עיסוק סביר שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם, ולהפך; די בזיקה בין העיסוקים, כאשר אין הגבלה בביצוע אותן פעולות ולא נדרשת זהות ביניהם.

 

עוד נקבע, כי סבירות העיסוק האחר תיבחן גם לאור שיעור השתכרותו של המבוטח בעיסוקו החדש (ע"א 1322/07 הפניקס נ' סלוצקי). עוד נקבע, כי פגיעה ביכולתו של המבוטח לנהל את עסקו כבעבר, אין משמעה שאיבד את כושרו לחלוטין, וכאשר הוא ממשיך לעבוד כרגיל חרף קביעת המומחה הרפואי, אין לקבוע שאיבד את כושרו (רע"א 1619/08 פאר נ' מנורה). עם זאת, היעדר פגיעה בהשתכרות אינו שיקול מכריע ואינו דוחק שיקולים נוספים ויש לבחון כל מקרה לגופו. מסוגלותו הפיזית והמנטלית של מבוטח לנהל עסק אחר מהווה נתון רלוונטי אך כאשר נשללת ממנו היכולת להפעיל כישורים ייחודיים, וכאשר אינו מסוגל לבצע בעצמו עבודות רגילות אין העסק האחר מהווה בהכרח מבחינה אובייקטיבית וסובייקטיבית עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם (ע"א  20078-08-11 הפניקס נ' בוקטוס).

אובדן כושר עבודה חלקי

לעתים מבוטח שעבר תאונה או סבל ממחלה מאבד באופן חלקי (ולא מלא) את יכולתו לעבוד. כך לדוגמה, במקרה בו עבר המבוטח אירוע מוחי, ולפני האירוע הוא עבד באופן קבוע במשך כ-12 שעות ביום, ולאחר שהשתקם שב לעבור רק בהיקף שחצי משרה לאור מגבלותיו.

 

הפסיקה לא הרבתה לעסוק בכיסוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי. בעניין אחד נדחתה תביעתו של מבוטח שאיבד חלקית את כושרו לעסוק בהוראת נהיגה (על משאית ואופנוע). נקבע שיכולתו להמשיך לנהל בית ספר לנהיגה ללא הגבלה וללמד נהיגה על רכב פרטי בהיקף של 8 שעות ביום עולה כדי עיסוק סביר אחר (ע"א (ת"א) 2461/05 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' תל, פורסם בנבו). בקשתו לערער על פסק הדין נדחתה ובהערת אגב נאמר שרוח הדברים פס"ד חסון נכונה במקרה זה אף שמדובר באובדן כושר עבודה חלקי (רע"א 2964/07 תל נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו).

תביעות ביטוח – דוגמה לפסק דין בתביעת אובדן כושר עבודה

 

 

תא"מ 30290-12-16 פלוני נ' הפניקס [ניתן על-ידי בית משפט השלום בירושלים ביום 16/8/18]. במסגרת פסק דין חייב בית המשפט את חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים שכללה גם אובדן כושר עבודה, לאחר שנבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו ולהכשרתו.

 

טענות הצדדים

 

במסגרת תביעה זו טען המבוטח בין היתר, כי חברת הביטוח סירבה לשלם לו שלא כדין את מלוא התגמולים מכוח פוליסת ביטוח חיים בגין אובדן כושר עבודה, בשל קביעת מומחה מטעמה שקבע כי הוא אמנם איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו, אך הוא מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר שאינו בניגוד למגבלותיו.

 

חברת הביטוח טענה מנגד בין היתר, כי לצורך זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, עליו לעמוד בשני תנאים מצברים: תנאי ראשון הוא אובדן של לפחות 75% מכושרו להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק עקב תאונה או מחלה, ותנאי שני הוא כי נצבר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. במקרה זה טענה חברת הביטוח, כי לא מתקיימים תנאי הפוליסה, מאחר והמבוטח כשיר לעבוד בעיסוקו (טענה שלא הועלתה על-ידה במסגרת תשובתה הראשונית למבוטח), וכן שבה וטענה כי המבוטח כשיר לעבוד בעיסוק סביר אחר שאינו דורש מאמץ פיסי.

 

החלטת בית המשפט

 

בית המשפט קיבל את תביעת המבוטח וחייב את חברת הביטוח לשלם לו 53,080 ₪ בצירוף שכר טרחה, לאחר שקבע כי המבוטח עמד בתנאים הקבועים בפוליסת הביטוח וזכאי לקבל מחברת הביטוח תגמולי ביטוח.

 

בנוגע לתנאי הראשון הקבוע בפוליסת הביטוח (אובדן 75% מכושרו של המבוטח להמשיך ולעסוק בעיסוקו), קבע בית המשפט כי חברת הביטוח מנועה מלטעון באשר לתנאי זה במאחר והיא לא העלתה טענה זו במסגרת מכתב הדחייה ששלחה למבוטח.

 

בנוגע לתנאי השני הקבוע בפוליסת הביטוח (נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק אחר המתאים לנסיונו ולהכשרתו), קבע בית המשפט כי המבוטח במקרה זה הוא מפעיל טרקטור ומעבר להכשרתו זו הוא לא רכש השכלה, ולכן לא ניתן לומר שעבודה ניהולית מהווה עבורו עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו ולהכשרתו, ולכן קבע כי גם בתנאי זה עמד המבוטח לצורך קבלת תגמולי אובדן כושר עבודה.

 

 

ביטוח תאונות אישיות – פסק דין

 

ת"א 45247-04-19 פלוני נ' מנורה [ניתן על-ידי בית משפט השלום בתל אביב ביום 02/03/2020]. בפסק דין זה קיבל בית המשפט תביעת ביטוח תאונות אישיות נגד חברת ביטוח לתשלום תגמולי ביטוח שהגיש מתווך נדל"ן שהיה מבוטח במסגרת ביטוח תאונות אישיות, ושנפגע בתאונה עת נפל ברחוב עקב שיבוש במדרכה ונחבל קשות בברכו. בעקבות תאונה זו, נקבע למבוטח נכות קבועה בשיעור של 15%.

 

טענות המבוטח

 

במסגרת התביעה לקבלת תגמולי ביטוח תאונות אישיות טען המבוטח בין היתר, כי האירוע שאירע לו מוגדר בפוליסת ביטוח תאונות אישיות שהחזיק כ- "מקרה ביטוח", בה נקבע כי סכום הביטוח המלא נכון ליום האירוע עמד ע"ס כ-1,103,953 ₪, ולכן טען כי הוא זכאי לקבל 15% מערך הפוליסה בהתאם לשיעור הנכות שנקבעה לו.

 

עוד הפנה המבוטח להוראות סעיף 7 במסגרת ביטוח תאונות אישיות שהחזיק, בה נקבע שבכל מקרה של מקרה ביטוח באיבר שאינו נזכר בטבלה שצוינה בפוליסה, יהיה על חברת הביטוח לשלם סכום השווה למכפלת סכום הביטוח המלא בשיעור נכות שייקבע על-ידי רופא מומחה, ובלבד שאותה נכות תהיה נכות תמידית.

 

טענות חברת הביטוח

 

חברת הביטוח טענה מנגד בין היתר כי המבוטח אינו זכאי לקבל במקרה זה תגמולי ביטוח תאונות אישיות, מאחר ופגיעה בברך של המבוטח נכנסת בהגדרות הפוליסה תחת ההגדרה "איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת", ולכן טענה כי לא ייתכן שהמבוטח יקבל תגמולי ביטוח עבור שיעור הנכות בגין חלק מרגלו וששיעורו יהיה גבוה יותר מאשר שיעור הנכות באובדן רגל שלמה.

 

החלטת בית המשפט

 

בית המשפט החליט לקבל את תביעת המבוטח במלואה, וקבע כי היה על חברת הביטוח לפעול במקרה זה "להבהרת "העמימות" בסוגיית "הגדרת האיברים" כמתבקש", ומאחר ולא הגדירה מפורשות במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות מה זה איבר או ברך, חברת הביטוח לא יכולה " להסתמך על פרשנות המטיבה עימה ולפצות את מבוטחיה בחסר לאור סעיף עמום ובפרשנות לטובת המבוטח ואין לה אלא להלין על עצמה". כך צוין בפסק הדין:

 

"ראוי היה לחברת ביטוח – אחת הגדולות והדומיננטיות בשוק – לערוך פוליסה בצורה ברורה ומפורטת ובעיקר להגדיר את מונחיה באופן שאינו משתמע לשתי פנים, ראשית בסעיף ההגדרות ובהמשך כאשר נידונה הסוגיה הספציפיתאין המבטחת יכולה לאחוז במקל משני קצותיו, כאשר מחד מנסחת ומגדירה תנאי פוליסה לאור ניתוח סיכונים וחישובי עלות מול תועלת, ומאידך, בעת הגשת תביעה – לדחותה לאחר "בחירת" ההגדרה המתאימה ל"מקרה ביטוחי", תוך העדפת ההגדרה שמיטיבה עם המבטחת ומרעה עם המבוטח שמצידו מילא את חלקו המלא בחוזה בעומדו בתשלומי פרמיות הפוליסה"

 

תביעת ביטוח חיים – פסק דין

 

במסגרת פסק דין שניתן על-ידי בית משפט לתביעות קטנות בפתח תקווה (ת"ק 2740-11-19 טל ורד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ), נדונה תביעה של מבוטח כנגד חברת ביטוח בה ביקש המבוקש לחייב את חברת הביטוח בגין עיכוב מצידה בדרישתו לביטול פוליסת ביטוח חיים.

טענות המבוטח

 

מפסק הדין עולה, כי במהלך חודש אפריל 2019 שלח המבוטח לחברת הביטוח בקשה לבטל את פוליסת ביטוח החיים שרכש כחמש שנים קודם לכן. לאחר מספר שבועות, יצרה חברת הביטוח קשר עם המבוטח על מנת לנסות ולשמר אותו אך ללא הצלחה, ולכן נשלח לאחר מכן למבוטח הודעה ובה צוין כי פוליסת ביטוח החיים תועבר לביטוח.

 

אולם לטענת המבוטח, חברת הביטוח המשיכה לחייב אותו בגין הפוליסה, ולכן הוא שלח אליה מספר פניות בנושא ודרש שוב לבטל את הפוליסה ולקבל את הכספים שחויב לאחר שביטל את הפוליסה, אולם לאחר מכן הוא המשיך לקבל מחברת הביטוח התראות על אי תשלום דמי ביטוח בגין הפוליסה. לאור זאת במסגרת תביעה נגד חברת ביטוח שהגיש המבוטח, הוא ביקש מבית המשפט לחייב אותה בין היתר להשיב לו את הסכומים שגבתה ממנו לאחר ביטול הפוליסה, וכן פיצוי בגין עוגמת נפש ופיצויים עונשים.

 

טענות חברת הביטוח

 

חברת הביטוח טענה מנגד בין היתר, כי סכומי הפיצוי שתבע המבוטח במסגרת תביעת ביטוח מוגזמים, וכי בקשתו לביטול הפוליסה התעכבה מאחר והיו חסרים בה מספר הפוליסה, ולאחר שהמבוטח השלים פרטים אלה נשלחו אליו הודעות תשלום שמונפקות אוטומטית במערכותיה תוך שנאמר לו  כי כל פרמיה שתגבה ממנו החל ממועד ביטול הפוליסה תושב לו.

 

החלטת בית המשפט

 

בית משפט לתביעות קטנות קיבל חלקית את התביעה, וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי בסך של 2,000 ₪ בתוספת הוצאות משפט בסך של 400 ₪. בפסק הדין הפנה בית המשפט להוראות סעיף 10(ב) לחוק חוזה ביטוח הקובע, כי "הודיע המבוטח על ביטול החוזה על פי תנאיו או על פי חוק זה, מתבטל החוזה כעבור שלושה ימים מהיום שבו נמסרה הודעת הביטול למבטח."

 

עוד הפנה בית המשפט להוראת המפקחת על הביטוח, חוזר ביטוח 2017-1-3, 'ביטול פוליסת ביטוח', הקובעת בס' 3(ד), כי מקום בו: "התקבלה בחברה בקשה לביטול פוליסה עם נתונים חסרים או שגויים הנדרשים לצורך ביצוע הביטול, יודיע המבטח למבוטח תוך פרק זמן שלא יעלה על 3 ימי עסקים מיום קבלת הבקשה על הליקויים הקיימים בה ויבקש את תיקונם."

 

לאור זאת ציין בית המשפט, כי גם אם בקשתו של המבוטח לביטוח הפוליסה היה חסר את מספר הפוליסה, היה על חברת הביטוח לפועל בפרק זמן של 3 ימים כדי להודיע למבוטח על הליקויים בבקשתו, אך היא לא פעלה כך.

 

עוד ציין בית המשפט כי במסגרת חוק חוזה ביטוח לא נקבעה סנקציה שניתן להטיל על חברת הביטוח בגין איחור בטיפול בבקשת מבוטל לביטול פוליסה, ולכן הסעד לו זכאי המבוטח הוא מתחום דיני החוזים והתרופות הכלליים, ומאחר וחברת הביטוח השיבה למבוטח את הסכומים שגבתה ממנו בחודשים שלאחר ביטול פוליסת הביטוח, לא זכאי המבוטח לקבל פיצוי בגין נזק ממוני, אלא רק פיצוי עונשי ופיצוי בגין עוגמת נפש, בשיעור הנתון לשיקול דעתו של בית המשפט.

 

פיצוי עונשי על פי חוק חוזה ביטוח

 

באשר לפיצוי עונשי מכוח חוק חוזה ביטוח, הפנה בית המשפט להוראות סעיף 28א במסגרת חוק חוזה ביטוח, וציין כי "גובה הפיצוי שצריך שיינתן למבוטח בשל עיכוב של חברת הביטוח בתשלום בפועל של תגמולי הביטוח שלא בתום לב", והוסיף בעניין זה: "עקרון הפיצוי הקבוע שם יכול לשמש אמת מידה לכוונת המחוקק לעניין גובה הפיצוי בענייננו, באופן שמצד אחד ראוי להכיר בזכותו של המבוטח לפיצוי בגין עיכוב בבקשתו לביטול פוליסה, וזאת ללא צורך בהוכחת נזק, ומצד שני גובה הפיצוי ראוי כי יהיה בגבולות אותו עקרון פיצוי."

 

*אין באמור לעיל בכדי להוות ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי*

מעוניינים לקבל מידע נוסף?