עורך דין ביטוח לאומי | מדריך תביעות ביטוח לאומי | אהוד פאי משרד עורכי דין

עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי עוסק בייצוג תביעות ביטוח לאומי, לרבות ייצוג בוועדות רפאיות, תביעות נכות מעבודה (לרבות בגין מחלות מקצוע או מיקרוטראומה), תביעות נכות כללית, ותביעות לקבלת דמי פגיעה.

ביטוח לאומי תביעות

תביעה בביטוח לאומי הן בגין נכות כללית והן בגין נכות מעבודה מתחילה בהגשת טופס תביעה, מסביר עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי. לא מדובר בטופס למילוי פרטים בלבד, אלא מדובר במסמך חשוב לו השלכות משפטיות, במסגרתו אנו מצהירים הצהרות שעשויות להיות להם משמעות משפטית הן מול ביטוח לאומי הן מול בית משפט והן מול חברות הביטוח, ולכן כדאי מאוד להתייעץ קודם לכן עם עורך לענייני ביטוח לאומי.

לאחר הגשת התביעה, פקיד תביעות ביטוח לאומי ידון בתביעה, שהוא המוסמך לקבל החלטה בנושא, לרבות הפעלת חקירות, להיעזר ברופאי המוסד, הזמנת חומרים רפואיים, לשלוח שאלונים למעסיק וכו'. פקיד התביעות אף רשאי לדחות את התביעה, ובמקרה כזה ניתן להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.

מי נחשב מבוטח בביטוח לאומי?

מבוטח בביטוח לאומי יכול להיות בין היתר – עובד שכיר, עובד עצמאי, אדם שנמצא בהכשרה מקצועית, אסיר, עציר או חוסה במעון, מי ששכרו נקבע לפי החוק כגון חבר כנסת. עובד שכיר תושב ישראל העובד מחוץ לארץ, מבוטח בביטוח נפגעי עבודה, אם מעסיקו הנו תושב ישראל, וחוזה עבודה ביניהם נקשר בישראל (במידה וחוזה עבודה לא נקשר בישראל – אין חובת ביטוח מפני פגיעה בעבודה).

דחיית תביעת ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי רשאי לדחות את התביעה – דחיה עובדתית או דחיה פורמאלית.

דחיה עובדתית – המוסד קבע כי לא הוכחתם את התשתית העובדתית של תביעתכם. לדוגמה כי לא הייתה תאונה, או קבע שאין קשר בין התאונה לבין המצב הרפואי שנגרם לטענת המבוטח בשל התאונה.

דחיה פורמאלית – כאשר לא צורפו מסמכים, או לא הופעתם לדיון, במידה ותוך פרק זמן קצר תמציאו את המסמכים או תגיעו, ניתן יהא לחדש את התביעה.

בדחיות כאלה על המבוטח להגיש ערעור לבית הדין לעבודה.

תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות

במסגרת סעיף 296(א) לחוק הביטוח הלאומי מסביר עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי נקבע, כי כל תביעה אל המוסד לביטוח לאומי לקבלת גמלת כסף, תוגש למוסד תוך 12 חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה.

עם זאת, גם איחרתם בהגשת התביעה, סעיף 296(ב) מעניק למבוטח אפשרות לקבל תשלום רטרואקטיבי, וקובע כי מקום בו המוסד לביטוח לאומי קבע כי המבוטח זכאי לקבל גמלה בעד תקופה שקדמה להגשת תביעתו: "תשלום לו הגמלה שהוא זכאי לה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור". כלומר אם השתהיתם בהגשת תביעתכם, תוכלו עדין לקבל תשלום רטרואקטיבי של עד שנה אחורה.

ביטוח לאומי – וועדות רפואיות

מבוטח אשר מגיש תביעה לביטוח לאומי עקב נכות כללית או נכות מעבודה, צריך לאחר מכן להופיע מול וועדה רפואית של הביטוח הלאומי, הכוללת רופא מומחה שתפקידו לבדוק את המבוטח ולקבוע אם קיימת לו נכות ובמידה וכן את דרגת הנכות, וכן כוללת מזכיר ועדה שעליו לרשום את דבריו של המבוטח בפרוטוקול, וכן לתת למבוטחת זכות טיעון ולשמור על כללי הצדק הטבעי.

הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי מתחלקות ל-2 סוגים של וועדות.

וועדה 1 – זו הוועדה הראשונה שהיא כאמור כוללת רופא מומחה ומזכיר ישיבה, ותפקידה הוא לשמוע את תלונות המבוטח, לבדוק אותו, לעיין במסמכים הרפואיים שהגיש, ולבסוף לקבוע אם מהם הליקויים מהם סובל המובטח (אם בכלל) ולאחר מכן לקבוע את אחוזי הנכות המגיעות לו.

וועדה 2 – וועדה רפואית לעררים, משמשת למעשה ערכאת ערעור על הוועדה הרפואית הראשונה, שאליה רשאי המבוטח להגיש ערר בסוגיה רפואית. הוועדה לערעורים רשאית לאשר את החלטת הועדה, לבטלה או לשנותה, בין שנתבקשה לעשות זאת ובין שלא נתבקשה. כמו כן, ועדה לערעורים רשאית לדרוש מהנפגע או מהמוסד להמציא לה מידע נוסף הדרוש לה לצורך מתן החלטה, וכן רשאית לדרוש מהמוסד לבצע חקירה לאימות נתונים ולקביעת עובדות לצורך מתן החלטה בערעור.

כלומר וועדה זו רשאית לבחון מחדש את מצבו הרפואי של המבוטח, לקבוע לו נכות או נכות גבוהה יותר מאשר הוועדה הרפואית הראשונה קבעה, ואף רשאית להפחית באחוזי הנכות שנקבעו למבוטח. עם זאת, במידה והנה סבורה כי יש מקום להפחית באחוזי הנכות שנקבעו על-ידי הוועדה הרפואית הראשונה למבוטח, עליה להזהיר את המבוטח מראש על כך.

ערר על נכות כללית

מבוטח שתביעתו לקבלת קצבת נכות כללית נדחתה, רשאי להגיש ערער לוועדה הרפואית לעררים על החלטת רופא, אם נקבעו לו פחות מ-80% נכות רפואית. את הערר נדרש המבוטח להגיש בכתב לסניף ביטוח הלאומי הקרוב למגוריו בצירוף נימוקים, בתוך 60 ימים מהיום בו קיבל המבוטח את ההודעה הכתובה על ההחלטה. הערר ידון בפני וועדה הרפואית לעררים המורכבת ממספר רופאים.

ערר על דרגת אי כושר באמצעות עורך דין ביטוח לאומי

מבוטח רשאי גם להגיש ערער על דרגת אי כושר שנקבעה לו, אם נקעה דרגה שאינה עולה על 74%, או החלטה בה נקבע שהוא לא איבד את כושרו להשתכר. גם את הערר הזה ניתן להגיש בתוך 60 ימים מיום קבלת ההודעה על ההחלטה. החלטת ועדה לעררים הנה סופית, ואפשר לערער עליה בשאלות משפטיות בלבד, לבית הדין לעבודה, בתוך 60 ימים מיום קבלת ההחלטה.

ערעור על החלטות המוסד לביטוח לאומי

במידה והוועדה הרפואית במוסד דחתה את תביעתכם, עליכם להגיש קודם כל ערר לוועדה רפואית לעררים. רק במידה והערר נדחה, ניתן להגיש ערעור אל בית הדין לעבודה. עם זאת, בית הדין לעבודה מוסמך לדון בשאלות משפטיות בלבד.

כלומר, לא ניתן לערער על החלטות בתחום הרפואי. כך למשל, ניתן להגיש ערעור לבית הדין ולטוען כי ועדת הערר במוסד לביטוח הלאומי הפרה את כללי הצד הטבעי של המבוטח, בכך שלא ניתנה לו זכות לנמק ולטעון, לא ערכה פרוטוקול כנדרש,

לאן ניתן להגיש תביעות בענייני ביטוח לאומי?

סמכות עניינית – סעיף 391 במסגרת חוק ביטוח לאומי מקנה לבית הדין האזורי לעבודה סמכות ייחודית לדון ולפסוק בכל תביעות ביטוח לאומי, למעט בתובענות לפי פרק ח' לחוק [העוסק בביטוח זכויות עובדים בהליכי חדלות פירעון]. במידה ומבוטח הגיש תביעה לביטוח לאומי, ופקיד הביטוח הלאומי דחה את התביעה, רשאי המבוטח להגיש את ערעור אל בית הדין לעבודה (שכאמור דן בשאלות משפטיות בלבד ולא רפואיות).

הסמכות המקומית – הנה לפי כתובת המבוטח.

תקופת ההתיישנות – תביעות ביטוח לאומי

עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי מסביר, כי להבדיל מתביעות אזרחיות רגילות בהן תקופת ההתיישנות הנה 7 שנים או במסגרת תביעות ביטוח שבהן תקופת ההתיישנות הנה 3 שנים, במסגרת תביעות ביטוח לאומי הן לקצבת נכות כללית והן לקצבת נכות מעבודה תקופת ההתיישנות הנה 12 חודשים בלבד, שמתחילה ממועד מכתב הדחיה של המוסד לביטוח לאומי, ועד להגשת התביעה לבית הדין.

פגיעה בעבודה ומחלות מקצוע

עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי מסביר, כי פרק ה' במסגרת חוק הביטוח הלאומי שכותרתו "ביטוח נפגעי עבודה", הוא הפרק העוסק בזכויות נפגעי עבודה ובזכאות לקבלת קצבת נכות מעבודה. במסגרת חוק ביטוח לאומי נקבעו חלופות בהן ניתן לקבל קצבה עקב פגיעה בעבודה, שהנן: תאונת עבודה, מחלת מקצוע, ומיקרוטראומה.

ההבדל למעשה בין תאונת עבודה לבין מחלת מקצוע, הנה כי תאונה צריכה להיות באירוע פתאומי וחד פעמי, ואילו מחלת מקצוע צריכה להיות מחלה שמתפתחת באופן הדרגתי אצל העובד בשל אופי וסביבת עבודתו של העובד, ואשר מופיעה ברשימת המחלקות בתקנות הביטוח הלאומי.

"תאונת עבודה" במסגרת חוק ביטוח לאומי מוגדרת כך: "תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו". מדובר במקרה הקלאסי בו עובד לדוגמה נפל מסולם במהלך עבודתו ונחבל. תאונות עבודה נפוצות הן – נפילה, החלקה או מעידה, כוויה, חתך, וכיו"ב. עקב העבודה – צריך שהפגיעה תהיה במסגרת ועקב העבודה. לא בגלל מחלה כלשהי [למשל שבשל סחרחורת העובד נפל ונחבל] שלא יוכר כתאונת עבודה.

מיהו מבוטח במסגרת נפגעי עבודה?

ציבור המבוטחים בתחום נפגעי עבודה, הנו קודם כל עובד שכיר – אדם שיכול להוכיח שמתקיים יחסי עובד מעביד בינו לבין מעסיקו, ושהפגיעה אירעה לו תוך ועקב עבודתו אצל המעביד או מטעמו.

עובד עצמאי – עובד שפותח עסק צריך לדווח על עצמו למוסד לביטוח לאומי ולשלם את דמי הביטוח שלו, כדי שיהא זכאי לקבלת נפגעי עבודה. על מנת עובד עצמאי יהא זכאי לקבלת קצבת נכות מעבודה, עליו להוכיח שהתאונה אירעה תוך כדי ועקב עיסוקו במשלח ידו.

כמו כן גם אנשים שנמצאים בהכשרה מקצועית, אסירים, מבוטחים ששכרם נקבע על פי חוק [חברי כנסת/שופטים], מתנדבים, נחשבים כמובטחים במוסד לביטוח לאומי.

חזקת תאונת עבודה

סעיף 80 במסגרת חוק הביטוח הלאומי קובע חזקה, לפי קיימים מספר מצבים שיראו בהם כתאונת עבודה, אף אם אין מדובר במצב "הקלאסי", שבו המבוטח נפגע פיזית בתוך העבודה.

לדוגמה, במקרה בו התאונה אירעה "תוך כדי נסיעתו או הליכתו של המבוטח לעבודה ממעונו או ממקום שבו הוא לן אף אם אינו מעונו, מן העבודה למעונו או ממקום עבודה אחד למשנהו, ועקב נסיעתו או הליכתו זו" או לדוגמה, אם התאונה אירע למבוטח [שהוא עובד לא עצמאי] במהלך הפסקה בעבודתו, במקום שהוא או העובדים במקום סועדים.

דוגמה נוספת הנה מצב בו פגיעת העובד אירעה תוך כדי עבודתו אך לא כתוצאה מעבודתו: "עקב פגיעה שאינה תוצאה מהעבודה ונגרמה בידי אדם אחר בכלי או בחפץ אחר, הנמצאים במקום העבודה או בקרבתו הקרובה ביותר לצרכי העבודה, או הנמצאים שם דרך קבע אף שלא לצרכי העבודה, והנפגע לא היה שותף לגרימת הפגיעה"

סוגי הגמלאות עבור נפגעי עבודה

במסגרת חוק הביטוח הלאומי מוסדרות מספר גמלות עבור נפגעי עבודה, לרבות דמי פגיעה, וגמלת נכות מעבודה

תביעת דמי פגיעה

סעיף ד' במסגרת חוק הביטוח הלאומי עוסק בגמלת דמי פגיעה וקובע כי: "מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה לו שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת, ישלם לו המוסד דמי פגיעה, בעד פרק הזמן שאינו מסוגל כאמור, אם לא עסק למעשה בכל עבודה והוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה" מדובר בגמלה מחליפת שכר, באופן שאדם שנפגע בעבודה ומוכר כנפגע עבודה, עשוי להיות זכאי לקבלת גמלת דמי פגיעה בעבוד 90 הימים הראשונים לאחר הפגיעה.

תקופת הזכאות לקבלת דמי פגיעה

סעיף 94 במסגרת חוק הביטוח הלאומי קובע, כי תקופת הזכאות הראשונה של המבוטח לקבלת דמי פגיעה, הנה 12 הימים הראשונים שבעדם זכאי המבוטח לדמי פגיעה לפי החוק. כמו כן, סעיף 97 במסגרת חוק הביטוח הלאומי קובע, כי "דמי פגיעה ליום הם שלושה רבעים משכר עבודתו הרגיל של המבוטח, אך לא יותר מ-75% מסכום השווה לסכום הבסיסי כפול 5, כשהוא מחולק ב-30"

חישוב שכר עבודה – סעיף 98 במסגרת חוק הביטוח הלאומי קובע, כי שכר העבודה לעניין חישוב שיעור דמי הפגיעה הנו: "סכום המתקבל מחלוקת הכנסת המבוטח, ברבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לראשונה דמי פגיעה, בתשעים"

*מבוטח לפי סעיף 75(א)(1) [עובד שכיר] – ההכנסה שממנה מגיעים דמי הביטוח. *במבוטח אחר [כגון: עובד עצמאי] – ההכנסה ששימשה יסוד לחישוב הביטוח בעד רבע השנה, לרבות אותו סכום שהיו מגיעים מנו דמי ביטוח אילולא הסכום.

מבוטח שהוא גם עובד שכיר וגם עובד עצמאי: סעיף 99 במסגרת חוק ביטוח לאומי קובע, כי מבוטח שהוא גם שכיר וגם עצמאי שאירעה לו פגיעה בעבודה כעובד שכיר: "הכנסותיו כעובד עצמאי לא יובאו בחשבון לצורך חישוב שכר עבודתו הרגיל לענין פרק זה אלא אם כן נתמלאו בו התנאים שהיו מזכים אותו לגמלה לפי פרק זה אילו נפגע בעבודתו כעובד עצמאי"

תשלומים שאינם נכללים במסגרת דמי פגיעה

סעיף 92(ב) לחוק הביטוח הלאומי קובע – כי לא ישולמו למבוטח בקשר לפגיעה אחת, יותר מדמי פגיעה בעד 13 שבועות. סעיף 93 לחוק הביטוח הלאומי קובע, כי המוסד לביטוח לאומי לא ישלם למבוטח דמי פגיעה בעד יום הפגיעה עצמה, אלא המעביד נדרש לשלם לנפגע שכר עבור אותו יום.

כמו כן, סעיף 93(ב) לחוק הביטוח הלאומי קובע, כי בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה, אשר בהם לא היה המבוטח מסוגל לעבוד, לא ישולמו לו דמי פגיעה, אלא אם כן לא היה המבוטח מסוגל לעבוד 12 ימים לפחות בנוסף על יום הפגיעה.

תביעת נכות מעבודה ע"י עורך דין ביטוח לאומי

גמלת נכות מעבודה מסביר עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי, מותנת בהגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, וכן מותנת בעמידה בפני ועדה רפואית שמעריכה את אחוזי הנכות [אם מדובר בנכות קבועה או זמנית]. מבוטח שהגיש תביעה אל המוסד לביטוח לאומי לאחוזי נכות, והוועדה קבעה לו אחוזי נכות קבועה, הגמלה תמשיך להיות משולמת לו ללא קשר אם הוא חזר לעבוד או לא.

סעיף 103 במסגרת חוק הביטוח הלאומי, מגדיר "נכה עבודה" כך: "מבוטח שעקב פגיעה בעבודה נפגע כשרו לעבודה וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעשות עבודה שבן גילו ומינו מסוגל לעשותה; בקביעת העובדה אם פלוני הוא נכה עבודה אפשר להביא בחשבון מום מכער"

מקום בו הסתיימה תקופת זכאותו של המבוטח לקבלת דמי הפגיעה, והמבוטח הגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה לפי סימן ה' לחוק ביטוח הלאומי, ונמצא כי המבוטח נכה עבודה כתוצאה מהפגיעה בעבודה, ישלם לו המוסד לביטוח לאומי קצבה או מענק. מקום בו נקבע למבוטח דרגת נכות יציבה (קבועה) של 20% ומעלה או 9% ומעלה נכות לא יציבה (לא קבועה), יהא המבוטח זכאי לקבל קצבה.

מענק נכות מעבודה

מקום בו נקבע למבוטח דרגת נכות יציבה שהיא פחותה מ-20% אך אינה פחותה מ-9%, יהא המבוטח זכאי לקבל מענק חד פעמי מהמוסד לביטוח לאומי. סכום המענק הנו בסכום המתקבל מהכפלת קצבה חודשים, בארבעים ושלוש. מקום בו המבוטח הוכר כנכה עבודה, ובעת הפגיעה טרם מלאו לו 21 שנים, יהא זכאי לקבל מענק בשיעור מוגדל, אשר שיעורו נקבע במסגרת תקנות הביטוח הלאומי.

גמלת תלויים בנפגעי עבודה

גמלת תלויים עשויה להשתלם לתלויים או שאריו של מבוטח, שהוכר בחייו כנפגע בעבודה, ושהתלויים שלו שנשארו אחריו יוכלו להוכיח שמותו של המבוטח נגרם בשל פגיעה בעבודה שהוכרה כתאונת העבודה. כך נקבע בסעיף 131 במסגרת חוק המוסד לביטוח לאומי: "מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה למותו, ישלם המוסד לתלויים בנפטר קצבה חודשית או מענק לפי סימן זה".

שיעורי קצבת תלויים

סעיף 132 במסגרת חוק ביטוח לאומי קובע, כי המוסד לביטוח לאומי ישלם קצבת תלויים לשאריו של הנפטר, בשיעורים שיחושבו מקצבת הנכות המלאה של המבוטח שנפטר, זאת בהתאם לגיל האלמנה ולכמות הילדים הקטינים.

למשל, אלמנה בת 50 ומעלה זכאית לקבל 60% קצבת תלויים. אלמנה בת 40 ומעלה זכאית לקבל 40% קצבת תלויים. אלמנה שיש עמה ילדים (יהא גילה אשר יהא) וכל זמן שהילדים עמה תהיה זכאית לקבל 60% קצבת תלויים ותוספת של 20% לילד אחד, תוספת של 30% אם יש לה שני ילדים, ותוספת של 40% אם יש לאלמנה שלושה ילדים או יותר.

מענק תלויים

סעיף 133 במסגרת חוק ביטוח לאומי קובע, כי אלמנה שלא מלאו לה עדין 40 ואינה זכאית לקבצה, או אלמנה שפקעה זכותה לקבלת קצבה שלא עקב נישואיה, תהא זכאית לקבל מן המוסד לביטוח לאומי מענק בשיעור של 60% מהקצבה כפול 36.

שלבים להגשת תביעה לגמלת נכות מהעבודה

על מנת לקבל קצבת נכות מעבודה, על המבוטח לעבור למעשה מספר שלבים במוסד לביטוח לאומי. ראשית הוא צריך להגיש תביעה לצורך קבלת דמי פגיעה לנפגע עבודה [המתייחסת ל-90 הימים הראשונים החל ממועד הפגיעה].

לאחר מכן על המבוטח, להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה ולעמוד בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. במידה והועדה הרפואית קבעה כי למבוטח נותרה נכות בשל התאונה בעבודה – היא צריכה להעריך אם מדובר בנכות יציבה או זמנית ואת שיעורה. במידה והוועדה קבעה שלא נותרה נכות, רשאי המבוטח להגיש ערעור לבית הדין לעבודה, ולבקש דיון חדש אם חלה החמרה.

עורך דין ביטוח לאומי מסביר על מחלות מקצוע

"מחלת מקצוע" מסביר עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי מוגדר במסגרת סעיף לחוק הביטוח לאומי כך: "מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי סעיף 85 והוא חלה בה, בהיותה קבועה כמחלת מקצוע, עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – עקב עיסוקו במשלח ידו."

במסגרת חוק הביטוח לאומי קיימת רשימה סגורה הקבועה במסגרת תקנות הביטוח הלאומי הידועות בכינוי "תקנות מחלות מקצוע". רשימה זו מונה מחלות המוכרות כמחלת מקצוע, של מחלות מסוימות האופייניות לסוג עבודה.

מיקרוטראומה

במסגרת חוק ביטוח לאומי נקבע כי "פגיעה בעבודה" יכולה להיות או במקרה הקלאסי של תאונת עבודה או במקרה של מחלת מקצוע [הנכללת ברשימת מחלות המקצוע].

ישנם פגיעות או מחלות הקשורות למבוטח שאינם בהכרח מהוות פגיעה בעבודה או מחלת מקצוע הנכללת ברשימת מחלקות המקצוע. לכן בתי הדין קבעו כי קיים גם מקרה שלישי בו יהא מבוטח זכאי לקבל קצבת נכות מעבודה עקב פגיעה בעבודה הנקרא מיקרוטראומה – מיקרו (זעיר) טראומה (פגיעה בגוף או בנפש). מדובר למעשה בפגיעות זעירות חוזרות ונשנות לאורך זמן.

המשמעות של מיקרוטראומה הנה, כי מדובר בליקוי שנגרם למבוטח עקב סדרה של פגיעות זעירות חוזרות ונשנות, שכל אחת מהן תרמה נזק משלה, עד שהתהווה במצטבר למחלה עצמה.

ההבדל העיקרי בין מחלות מקצוע למיקרוטראומה, הוא כאשר מבוטח שחלה במחלה הנכללת ברשימת מחלות המקצוע, חזקה כי הוא חלה בה במסגרת עבודתו. עם זאת, במיקרוטראומה נטל ההוכחה חלה על המבוטח, הן שהוא שעבד באותה עבודה מזיקה, והן כי כתוצאה מתנאיה המזיקים הוא חלה באותה מחלה.

כאשר מדובר בפגיעה בעבודה על דרך של מיקרוטראומה, על המבוטח להוכיח קיומו של קשר (סבירות העולה על 50%) בין תנאי העבודה לבין הליקוי ממנו הוא סובל, את מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הליקוי ממנו הוא סובל ביחס לגורמים אחרים (צריך שתהיה השפעה בשיעור של 20% לפחות של תנאי העבודה על אותו הליקוי ביחס לגורמיו האחרים).

למשל עובדי קונגו, קלדנים בבתי משפט, פסנתרנים. המשותף לכל אלה הוא – שעשויה להיות להם פגיעה זעירה וחוזרת בתדירות גבוה בשל אותה תנועה המבוצעת באזור מסוים בגוף באופן קבוע [למשל קלדנים על אצבעות].

פעולות נלוות לעבודה

קיימים מקרים בהם תהיה תאונת עבודה במהלך פעולות מסוימות הנחשבות כפעולות נלוות לעבודה, שאינם בהכרח נחשבות באופן ישיר כעבודה. כגון: פעולות ספורט טיולים ונופש, השתלמויות מקצועיות, הכשרה מקצועית, אירועים. כלומר מדובר בתאונה שאירעה בעת שהעובד מבצע פעילות הקשורה במידה מסוימת לעבודה אך בעלת אופי אישי.

במקרים אלה תיבחן השאלה האם התאונה שאירעה מהווה תאונת עבודה מסביר עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי, כאשר כל מקרה נבחן על פי נסיבותיו. קיימים מקרים בהם בתי הדין יכירו בפעולה מסוימת כפעולה נלוות לעבודה וכתאונת עבודה המזכה את העובד בקצבת נכות מעבודה, וישנם מכרים שלא. המוסד לרוב גם יבדוק מי מימן את הפעילות, האם הייתה חובת נוכחות, האם המעסיק יזם אותה וכו'.

לדוגמה בפסק דין שניתן על-ידי בית הדין הארצי בעניין עב"ל 7159-10-12 המוסד לביטון לאומי נ' רון בוגובלבסקי, ביקש מבוטח לחייב את המוסד לשלם לו קצבת נכות מעבודה בשל פגיעה שאירעה לו תוך כדי משחק באולינג בברכו השמאלית שגרמה לו לקרקע במיניסקוס, וטען שיש להכיר באירוע זה כאירוע תאונתי וכפגעה בעבודה, מאחר והוא נגרם במהלך ליגת באולינג שאורנה על-ידי מקום העבודה בו עבד.

במקרה זה בית הדין הארצי קבע, כי הנפגע לא הוכיח שהוא נפגע תוך כדי פעילות נלוות לעבודה, אלא במסגרת פעילות ספורטיבית משותפת שלו ושל חבריו לעבודה, מחוץ לשעות העבודה ולמתקני החברה בה עבד, פעילות אותה מימנה החברה כהטבה לשעות הפנאי.

במקרה נוסף מסביר עורך דין ביטוח לאומי אהוד פאי, שנדון בעניין עב"ל 5104/09/16 אבוקרט נגד המוסד לביטוח לאומי, הגישה מבוטחת תביעה להכרה כנפגעת עבודה, לאחר שהיא החליקה באמבטיה בעת שהייתה בהשתלמות מטעם העבודה במלון. אולם תביעה נדחתה לאחר שנקבע, כי פעולת הרחצה לא הייתה קשורה לעבודה ולא הייתה "עקב העבודה" כפי שנדרש בחוק.

הפסקה עבודה וסטיה לדרך לעבודה

סעיף 81 במסגרת חוק ביטוח לאומי קובע מספר מצבים אשר לא יחשבו כתאונת עבודה.

במצבים בהם העובד הפסיק את הנסיעה או ביצע "סטיה של ממש מהדרך המקובלת" או אותה הפסקה או סטיה לא היו למטרה הכרוכה במילוי חובותיו של המבוטח כלפי מעבידו, לרבות במקרה בו היה העובד בדרך לעבודתו, או בהפסקה מעבודתו, ונפגע בשל תאונה, מסביר עורך דין תאונות דרכים אהוד פאי, לא יראו באותה תאונה כתאונת עבודה. חייב שיהיה אירוע תאונתי פתאומי ובלתי צפוי, שמוגדר במקום ובזמן. למשל עובד שעלה על סולם בעבודה ביום ושעה, על מנת להראות שאכן הייתה תאונה.

חריג: סעיף 81(ב) קובע, כי מקום בו המבוטח ביצע הפסקה או סטיה בנסיעתו לעבודה, על מנת ללוות ילדו לגן ילדים או כדי להתפלל בבית הכנסת הוא נוהל להתפלל, לא יראו בכך כהפסקה או כסטיה של ממש, ובמקרים בהם התרחשה תאונה יראו בה כתאונת עבודה. כמובן שכל מקרה נבחן על פי נסיבותיו, קיימים מקרים בהם בתי הדין בהפסקה או בסטיה מהדרך כאירוע שאינו מהווה תאונת עבודה וישנם מקרים שכן יוכרו כתאונת עבודה.

במסגרת פסק דין שניתן על-ידי בית הדין הארצי לעבודה, בעניין עב"ל 16857/11/16, נדונו מספר תביעות שהוגשו על-ידי מספר עובדות כנגד המוסד לביטוח לאומי. בפסק דין זה דן בית הדין במקרה בו אותן עובדות לא נסעו ישירות מביתם לעבודה, אלא תחילה הן נסעו ליעד אחר נסיעה נפרדת, ורק לאחר מכן נסעו לעבודתן. במקרה זה קבע בית הדין כי אין מדובר כתאונת עבודה, מאחר והיא לא התרחשה בדרכן של העובדות ממקום מגוריהם לעבודה.

עורך דין ביטוח לאומי – שכר טרחה

חוק הביטוח הלאומי מגביל את שכר הטרחה שרשאי עורך דין ביטוח לאומי לגבות ממבוטח, לרבות חברות למיצוי זכויות, יועצי מס, רואי חשבון וכו', עבור טיפול בתביעות מול ביטוח לאומי.

שכר הטרחה עבור טיפול עורך דין ביטוח לאומי מחולק לשלושה מרכיבים:

1. דמי פתיחת תיק – בסך של 907 ₪, שישולמו לאחר ההתקשרות עם עורך הדין.
2. שכר טרחה – נקבע באחוזים מהקצבה, וישולם רק לאחר שיתחיל המבוטח לקבל קצבה מהביטוח הלאומי.
3. תוספת תשלום – עד 907 ₪, למקבלי קצבה נמוכה מ-1,360 ₪, המשלמים שכר טרחה מופחת.

כמו כן, החוק הגביל גם את הסדר התשלומים שיכול עורך דין ביטוח לאומי לגבות מהמבוטח: תשלום של עד 60% מהתשלום הרטרואקטיבי, והיתרה בתשלום חודשי בשיעור של עד 25% מהקצבה החודשית. שכר הטרחה שיהיה עורך הדין זכאי לקבל נקבעת באחוזים מתוך הקצבה הממוצעת של המבוטח במשך 60 חודשים.

שכר הטרחה הוגבל לתביעות לקצבאות נכות כללית, תאונות עבודה, שירותים מיוחדים, ניידות, ילד נכה, תגמול למתנדבים, שיקום, גגזת ופוליו. כמו כן, במקרים בהם מוגשות תביעות בגין אותו "אירוע", הן נחשבות לתביעה אחת, והתשלום בגינם יהיה על פי הסכום הכולל של הקצבאות.